El compromiso de las vías respiratorias es la segunda causa más común de muerte potencialmente evitable en combate, y representa el 7,9% de todas estas muertes [1]. En el entorno prehospitalario civil, las intervenciones avanzadas de las vías respiratorias se producen en el 0,6% de las llamadas, con una tasa de éxito general del 89,1% [2]. Los datos de incidentes tácticos policiales estadounidenses indicaron que la intubación endotraqueal se realizó en 30 pacientes, mientras que la colocación de vías respiratorias nasofaríngeas se realizó en 17 pacientes [3]. como tal, aunque se realiza con poca frecuencia cuando se consideran todas las llamadas de servicio de los SEM, la gestión de las vías respiratorias sigue siendo una intervención fundamental para salvar vidas en el entorno civil prehospitalario 

El 25 de enero de 2024, el Comité de Atención Táctica de Víctimas en Combate (CoTCCC) publicó una actualización de las directrices [4]. Un cambio significativo fue la eliminación de los dispositivos de vía aérea supraglótica (SGA) de las pautas de manejo de la vía aérea de Tactical Field Care. Las intervenciones de las vías respiratorias ahora se limitan a la succión, la colocación y, si no tienen éxito, la cricotiroidotomía quirúrgica. Antes de la publicación de esta actualización, que se remonta a 2012, las pautas de Atención Táctica de Víctimas en Combate (TCCC) recomendaban el uso de vías respiratorias nasofaríngeas y/o dispositivos de vía aérea supraglótica antes del manejo quirúrgico definitivo de la vía aérea [5]. como tal, el cambio actual puede verse como sorprendente, particularmente dada la tasa sustancial de fracaso de las vías respiratorias quirúrgicas tanto en el entorno militar (tasa de éxito del 67%) como civil (tasa de éxito del 52,9%) [2,6], y el beneficio de velocidad. y la preferencia del usuario final militar por la vía aérea supraglóticadispositivos [7]. 

Aunque aún no se ha publicado una justificación explícita para este cambio, es importante reconocer diferencias significativas en los entornos operativos y de atención médica de alto riesgo militares y civiles. estos incluyen diferencias en el alcance de la práctica y la responsabilidad, los protocolos médicos, las poblaciones de pacientes, los tiempos de evacuación a la atención definitiva y los patrones de heridas. mabry et al. señaló que “[si] los pacientes en el campo de batalla están lo suficientemente obnubilados como para tolerar un SGA, es probable que tengan un shock hemorrágico [sic] profundo y/o una lesión cerebral traumática significativa. La probabilidad de que estos pacientes sobrevivan con un resultado favorable es extremadamente pequeña [8 ].” la mayoría de los médicos militares no tienen la capacidad de realizar un manejo de las vías respiratorias asistido por fármacos, lo que limita sus opciones para el manejo avanzado de las vías respiratorias [8,9]. El traumatismo maxilofacial puede impedir el uso eficaz de dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias [10-13]. Logísticamente, el gran tamaño de muchos paquetes de dispositivos de vía aérea supraglótica puede ser problemático para uso operativo militar, especialmente considerando el tamaño compacto de un kit de cricotiroidotomía moderno [14]. Por último, los dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias se utilizan con menos frecuencia que otros complementos para las vías respiratorias en situaciones de combate y pueden estar asociados con peores resultados [15-18]. 

Presumiblemente, basándose en estos y otros factores, el CoTCCC ha considerado apropiado eliminar los dispositivos de vía aérea supraglótica de sus directrices. Sin embargo, en el ámbito civil, los dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias siguen siendo una piedra angular del manejo avanzado de las vías respiratorias en todos los niveles de atención. Los dispositivos de vía aérea supraglótica se consideran la vía aérea de rescate primaria para vías respiratorias fallidas o difíciles [19-21]. Como consecuencia de esta función de rescate, se pueden utilizar dispositivos de vía aérea supraglótica en lugar de la intubación endotraqueal durante la inducción de secuencia rápida, una técnica conocida como vía aérea de secuencia rápida. En contraste con la realidad señalada anteriormente por Mabry et al., los protocolos civiles para el manejo de las vías respiratorias asistidas por fármacos permiten un papel ampliado de las vías respiratorias supraglóticas en el manejo civil de las vías respiratorias de emergencia [22-24]. 

Las directrices del Comité de Atención Táctica de Emergencia a Víctimas (C-TECC) incorporan una definición que abarca todos los peligros del entorno de alta amenaza. La atención táctica de emergencia para víctimas (TECC) no se centra únicamente en los traumatismos por armas de fuego y explosiones, sino en cualquier entorno de amenaza potencial para el paciente y el socorrista, incluidos los envenenamientos químicos y el colapso estructural. aunque gran parte de la literatura civil que compara la intubación endotraqueal y los dispositivos de vía aérea supraglótica implica un paro cardíaco extrahospitalario, Final 2024-04-03 | Se ha descubierto que las vías respiratorias supraglóticas son iguales o mejores que la intubación endotraqueal [25-27]. Estos hallazgos se han atribuido tanto a la velocidad de colocación como a la mayor probabilidad de éxito en el primer paso. 

En 2022, la Asociación Nacional de Médicos de EMS (NAEMSP) publicó una declaración de posición que respalda el uso de dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias por parte del personal de atención prehospitalaria como una intervención avanzada primaria o secundaria en las vías respiratorias, incluido el uso de manejo asistido por medicamentos en ciertos casos. [28]. Este documento establece explícitamente que “las agencias de servicios médicos de emergencia que realizan intubación endotraqueal también deben equipar a sus médicos con dispositivos SGA y garantizar la capacitación y competencia adecuadas”. Esta declaración de posición fue seguida recientemente por una guía integral basada en evidencia para el manejo prehospitalario de las vías respiratorias, que nuevamente abogaba por el uso de dispositivos supraglóticos para el manejo de las vías respiratorias tanto primarias como secundarias [29]. 

A diferencia de las vías respiratorias supraglóticas, las vías respiratorias quirúrgicas rara vez se realizan en el ámbito civil. La educación continua requerida para mantener la competencia en las vías respiratorias quirúrgicas es mucho mayor que la requerida para las vías respiratorias supraglóticas. Para muchos sistemas, el costo y/o la falta de disponibilidad de capacitación adecuada pueden ser barreras insuperables para poner en práctica este procedimiento. Además, el ámbito civil del entorno de práctica depende mucho más de lo local que el entorno militar en el que se desarrolló el TCCC. A muchos socorristas civiles se les prohíbe realizar cirugías de vía aérea debido a las limitaciones del alcance de la práctica. El documento del Modelo Nacional de Alcance de Práctica de EMS prohíbe explícitamente la cricotirotomía hasta el nivel paramédico [30]. según datos de 2022, solo el 25,6% de los socorristas certificados por el Registro Nacional eran paramédicos [31]. 

Por último, las directrices del TCCC se refieren principalmente a los esfuerzos de reanimación iniciales antes del transporte. Aunque las pautas del TCCC incluyen una sección de Atención de evacuación táctica, ahora forma un documento separado administrado por el Comité de atención a heridos en combate en ruta. por el contrario, debido a la naturaleza del sector civil de operaciones, las pautas del TECC incluyen activamente pautas de atención de evacuación utilizando plataformas médicas y no médicas. 

Por todas estas razones, reconociendo la debida diligencia del CoTCCC en la determinación de las necesidades médicas operativas en el entorno de combate, las pautas del TECC continuarán incorporando el uso de dispositivos de vía aérea supraglótica en las fases de atención de atención de amenazas indirectas y atención de evacuación.